Infecções no Linfedema: erisipela, celulite e prevenção
Reconhecimento precoce, manejo e prevenção — com tabelas, algoritmos e checklists práticos baseados em evidências.
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1) Fisiopatologia da vulnerabilidade
Falha do transporte linfático reduz vigilância imune local e clearance de patógenos; acúmulo de proteínas cria microambiente favorável. Alterações de barreira (hiperqueratose, pregas, pH e lipídios) e microfissuras facilitam a invasão. Gram-positivos (S. pyogenes, S. aureus) predominam; micoses interdigitais são portas de entrada-chave e aumentam risco de superinfecção bacteriana.
🔬 Evidência científica: mecanismo de vulnerabilidade
Linfedema como fator de risco: O linfedema é reconhecido como fator de risco significativo para celulite, referindo-se tanto à falha no desenvolvimento dos linfáticos (linfedema primário) quanto ao dano linfático (linfedema secundário). A drenagem linfática comprometida resulta em acúmulo de proteínas e líquidos que criam ambiente propício para crescimento bacteriano.
2) Epidemiologia e impacto econômico
📊 Dados epidemiológicos atualizados:
Magnitude do problema: A celulite é uma infecção bacteriana comum da pele, com mais de 14 milhões de casos ocorrendo anualmente nos Estados Unidos. Representa aproximadamente 3,7 bilhões de dólares em custos de atendimento ambulatorial e 650.000 hospitalizações anuais.
Patógenos mais comuns: Estreptococos beta-hemolíticos tipicamente causam celulite, geralmente do grupo A ou B. O Staphylococcus aureus é o segundo patógeno mais comum, especialmente em infecções com componente purulento.
3) Erisipela: quadro clínico e evolução
Eritema bem delimitado, quente e doloroso, com início agudo e febre alta; pode haver bolhas/necrose superficial. Progressão nas primeiras 24–48 h; risco de linfangite e bacteremia. Cada episódio pode piorar a função linfática e predispor a recorrências. Diagnóstico é clínico; hemoculturas quando febre alta/chills; ultrassom se dúvida com abscesso/fascite.
4) Celulite bacteriana: diagnóstico e manejo
A celulite é caracterizada por dor localizada, edema, sensibilidade, eritema e calor. Eritema difuso de bordas imprecisas, edema profundo e induração; febre pode ser tardia. Risco maior de abscessos e evolução para fascite necrotizante em casos graves. Estratifique: leve (oral), moderada (oral/IV) e grave (IV + avaliação cirúrgica). Adjuvantes: elevação, analgesia, controle glicêmico e hidratação.
🦠 Características microbiológicas:
Definição técnica: O termo celulite é comumente usado para indicar uma inflamação não necrotizante da pele e tecidos subcutâneos, um processo geralmente relacionado à infecção aguda que não envolve a fáscia ou músculos.
5) Linfangite: reconhecimento e tratamento urgente
Estrias eritematosas ascendentes dolorosas, febre alta e linfonodos dolorosos; emergência com necessidade de antimicrobianos sistêmicos imediatos e monitorização estreita. Risco de sepse e dano linfático permanente.
6) Fatores predisponentes e portas de entrada
🚪 Evidência sobre portas de entrada:
Qualquer modo de entrada bacteriana: Estudos demonstram que qualquer modo de entrada bacteriana pode desencadear o desenvolvimento de celulite e linfedema, levando à recomendação de evitar venopunção e cuidados meticulosos da pele para evitar desenvolvimento ou exacerbação do linfedema.
7) Sinais de alerta e quando procurar atendimento
8) Estratégias de prevenção e cuidados cutâneos
Rotina matinal/noite: inspeção, higiene pH 5,5–6,5, secagem meticulosa, hidratação sem fragrância, compressão sem dobras. Manejo de micoses (terbinafina/clotrimazol 2×/dia por 2–4 semanas), proteção contra traumas, calçados adequados, repelentes (DEET/icaridina) e educação estruturada de pacientes/familiares.
🧴 Evidência para cuidados cutâneos:
Estratégia reconhecida: Cuidados diários da pele que incluem inspeção da pele para quebras e sinais de infecção, e realização de higiene é uma estratégia bem reconhecida para prevenir infecção em indivíduos com linfedema.
Proteção e hidratação: Manter a pele saudável, íntegra e bem hidratada ajuda a prevenir celulite. Recomenda-se limpeza diária prestando atenção às pregas cutâneas e dobras da pele, seguida de secagem cuidadosa para reduzir umidade e prevenir crescimento bacteriano.
Medidas específicas: Medidas protetivas para evitar lesão e infecção incluem: limpar diariamente a pele do membro afetado e aplicar loção, secar suavemente mas minuciosamente, cuidar adequadamente das unhas evitando cortar cutículas, limpar todos os cortes com água e sabão aplicando antibacteriano.
9) Profilaxia antimicrobiana em recorrências
Indicar quando ≥2 episódios/ano ou ≥3 em 2 anos, após otimizar prevenção. Opções: penicilina benzatina 1.200.000 UI IM a cada 3–4 semanas; alternativas orais (penicilina V/eritromicina) conforme perfil. Monitorar eficácia/tolerabilidade trimestralmente; considerar descontinuação após 12–24 meses sem recorrências.
💊 Evidência científica para profilaxia:
Eficácia comprovada: Em termos de recorrência, incidência e tempo até o próximo episódio, antibióticos são provavelmente um tratamento preventivo eficaz para celulite recorrente de membros inferiores naqueles sob tratamento profilático, comparado com placebo ou nenhum tratamento (evidência de certeza moderada).
Estudo PATCH I: O estudo PATCH I demonstrou que profilaxia oral com penicilina V (250mg duas vezes ao dia) por 12 meses reduziu o risco de episódio repetido de celulite em 45% (HR 0,55; IC: 0,35–0,86) em pacientes com celulite prévia nos últimos três anos.
Penicilina benzatina: A profilaxia antibiótica usando penicilina benzatina é um tratamento bem tolerado para recorrência de erisipela em pacientes com linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama. A taxa de recorrência de erisipela foi de 26% em 1 ano em pacientes com história de pelo menos uma erisipela.
10) Impacto na progressão do linfedema
Episódios infecciosos causam dano endotelial, fibrose e perda funcional cumulativa da drenagem. Medidas seriadas mostram aumento persistente de circunferência e alterações de fluxo em linfocintilografia/ICG. Estratégia-chave: diagnóstico/tratamento precoces, anti-inflamatórios direcionados e retomada progressiva da TDC.
11) Integração com a TDC (modificações durante/após infecção)
Fase aguda: suspender ou modificar DLM local; usar compressão leve (15–20 mmHg) se tolerada; foco em antibiótico, elevação e analgesia. Retomada: critérios clínicos (sem febre, eritema resolvido, dor mínima), reintrodução gradual de DLM e compressão progressiva até níveis terapêuticos, com monitorização 4–6 semanas.
12) Tabelas clínicas atualizadas
| Característica | Erisipela | Celulite | Linfangite | Fascite necrotizante |
|---|---|---|---|---|
| Profundidade | Derme superficial | Subcutâneo profundo | Vasos linfáticos | Fáscia muscular |
| Início | Agudo (horas) | Subagudo (1–3 d) | Agudo (horas) | Hiperagudo (<24 h) |
| Bordas | Bem delimitadas | Difusas | Lineares ascendentes | Mal definidas |
| Patógeno usual | S. pyogenes | S. aureus/S. pyogenes | S. pyogenes | Polimicrobiana |
| Febre | Alta, precoce | Variável, tardia | Alta, precoce | Alta + toxicidade |
| Severidade | Via | Primeira escolha | Alternativa | Duração | Evidência |
|---|---|---|---|---|---|
| Leve | Oral | Cefalexina 500 mg 6/6h | Clindamicina 300 mg 8/8h | 7–10 d | Diretrizes IDSA |
| Moderada | Oral/IV | Ceftriaxona 1 g 24/24h | Vancomicina 15 mg/kg 12/12h | 10–14 d | Consenso clínico |
| Grave | IV | Vanco + Piper/Tazo | Linezolida + Meropenem | 14–21 d | Diretrizes IDSA |
Profilaxia baseada em evidência
| Indicação | Primeira linha | Alternativas | Duração | NNT* |
|---|---|---|---|---|
| ≥2 episódios/ano | Penicilina benzatina 1.200.000 UI IM q3-4sem | Penicilina V 250mg 2×/d | 12 meses | 2,2 |
| Alergia à penicilina | Eritromicina 250mg 2×/d | Clindamicina 150mg 2×/d | 12 meses | 3,5 |
| Linfedema pós-CA mama | Penicilina benzatina IM | Penicilina V oral | 12–24 meses | 2,8 |
*NNT = Número necessário para tratar (pacientes tratados para prevenir 1 recorrência)
13) Checklists práticos baseados em evidência
📋 Principais atualizações baseadas em evidência:
- Celulite: 14 milhões de casos/ano nos EUA, $3,7 bilhões em custos
- Profilaxia eficaz: Penicilina V reduz recorrência em 45% (NNT 2,2)
- Penicilina benzatina: 26% de recorrência em 1 ano (vs. 60% sem profilaxia)
- Cuidados cutâneos: Estratégia reconhecida para prevenção de infecções
- Secagem cuidadosa: Essencial para prevenir crescimento bacteriano
- Qualquer porta de entrada: Pode desencadear celulite em linfedema
📚 Referências Bibliográficas
Diretrizes Internacionais
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. doi:10.1093/cid/ciu444
- International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document. Lymphology. 2020;53(1):3-19.
- European Wound Management Association (EWMA). Lymphoedema bandaging in practice. EWMA Document 2005. Updated 2022.
Estudos sobre Profilaxia Antimicrobiana
- Dalal A, Eskin-Schwartz M, Mimouni D, et al. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis.