Questões Abordadas Neste Material:
- Quais são as principais complicações do diabetes?
- Como prevenir complicações do diabetes?
- O que é neuropatia diabética?
- Como o diabetes afeta os rins?
- Quais são os sinais de retinopatia diabética?
- O que é hipoglicemia e como tratá-la?
- O que é cetoacidose diabética?
- Como prevenir problemas nos pés em diabéticos?
- Qual a relação entre diabetes e doenças cardiovasculares?
- Como identificar emergências em pacientes diabéticos?
Complicações agudas do diabetes
Hipoglicemia
A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente no tratamento do DM. Sua ocorrência é de extrema importância, tanto pelos efeitos clínicos agudos e sua potencial gravidade quanto pelas possíveis sequelas neurológicas decorrentes de casos graves e repetidos.
A hipoglicemia é a principal barreira para obtenção de um bom controle e níveis permanentemente baixos de hemoglobina glicada. Atualmente, as metas de controle metabólico no tratamento do DM aproximam-se muito do limiar de hipoglicemia, tornando esse ajuste extremamente difícil.
O nível de glicemia para caracterizar hipoglicemia varia na literatura, mas, em geral, utiliza-se o valor de 50 mg/dL como um número consensual, já que glicemias abaixo desse valor já estão associadas a sintomas de hipoglicemia e prejuízo da função cerebral.
Os sintomas podem ser decorrentes da resposta autonômica por aumento de catecolaminas, que inclui palidez, sudorese, tremores e taquicardia, ou da neuroglicopenia, que se manifesta por fome, tontura, confusão mental, convulsões e coma. Alterações de humor e da personalidade podem ocorrer, constituindo sinal de alerta para um episódio de hipoglicemia.
Tratamento da hipoglicemia:
- Hipoglicemias leves caracterizadas por fome, tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese palidez, taquicardia, déficit de atenção e comprometimento cognitivo leve – ou assintomáticas – devem ser tratadas com 15 g de carboidrato, preferencialmente glicose, ou uma colher de sopa de açúcar ou mel, 150 mL de suco de laranja ou 150 mL de refrigerante comum.
- Nos casos moderados a graves com cefaleia, agressividade, visão turva, confusão, tontura, dificuldade para falar ou midríase, devem-se oferecer imediatamente 30 g de carboidrato (açúcar ou glicose) por via oral.
- Se o paciente estiver inconsciente ou apresentando convulsões, o tratamento extra-hospitalar de escolha é o glucagon na dose de 0,5 mg (subcutâneo) em menores de 5 anos e de 1 mg em maiores de 5 anos, podendo ser repetido em 10 minutos se não houver resposta.
- O tratamento hospitalar consiste em flush venoso de glicose 0,3 a 0,5 mg/kg, seguido por glicose intravenosa de manutenção.
Todo evento de hipoglicemia deve ser seguido por monitoração frequente e um lanche ou refeição com alimentos ricos em carboidratos, já que o efeito da glicose é rápido. Apesar da necessidade do tratamento imediato e eficaz, é importante evitar hiperglicemia de rebote.
Cetoacidose diabética
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda hiperglicêmica típica do DM1 e desenvolve-se em casos de deficiência insulínica grave ou absoluta, comumente associada a situações estressantes, como tratamento inadequado ou processos infecciosos, que levam ao aumento dos hormônios contrarreguladores. O aumento da atividade cetogênica é um componente fisiopatológico marcante dessa situação clínica.
O diagnóstico de cetoacidose é definido por glicemia acima de 300 mg/dL, pH inferior a 7,3 e bicarbonato abaixo de 15 mEq/L, cetonemia e/ou cetonúria. Os sintomas iniciais são poliúria, polidipsia e polifagia. O quadro pode evoluir com náuseas, vômitos e dor abdominal. Consequentemente, desenvolvem-se desidratação, alteração do nível de consciência e coma. O agravamento da acidose leva à respiração característica de Kussmaul.
O tratamento da CAD fundamenta-se na correção dos distúrbios endócrino-metabólicos, hidroeletrolíticos e ácido-básicos do paciente. É necessário restabelecer as condições básicas de vida, fazer a hidratação e a correção da acidose de forma lenta para minimizar o risco de complicações.
Durante períodos de doença aguda, os pacientes devem seguir cuidados especiais para evitar a CAD:
- Manter o uso habitual das doses de insulina e outros medicamentos para reduzir a glicemia
- Monitorar as concentrações de glicose sanguínea e realizar testes de urina ou sanguíneos para cetonas ao menos quatro vezes ao dia
- Ingerir grande quantidade de líquidos
- Se alimentos regulares não forem tolerados, ingerir líquidos ou alimentos leves contendo carboidratos
- Chamar a equipe de cuidados em saúde se a enfermidade continuar por mais de 1 dia
Complicações crônicas do diabetes:
Os pacientes diabéticos, em sua evolução a longo prazo com a doença, podem apresentar complicações vasculares (macro ou microvasculares) e neurológicas, que representam um sério problema de saúde pública, pois são uma importante causa de mortalidade e morbidade, frequentemente incapacitantes e pioram a qualidade de vida dos pacientes.
O desenvolvimento dessas alterações patológicas parece estar diretamente relacionado à duração do DM e ao grau de controle metabólico. Vários estudos prospectivos de longa duração e com grande número de pacientes (DCCT, UKPDS) apontam nessa direção, especialmente considerando as complicações microvasculares e neurológicas.
Doenças macrovasculares
A lesão macrovascular do diabete é uma doença aterosclerótica que também está presente na população geral, mas é mais precoce no paciente com diabete, mais intensa e mais grave, sendo a principal causa de mortalidade para esse grupo populacional.
A prevenção primária da doença macrovascular implica a prevenção de um conjunto de fatores de risco cardiovascular muito frequentemente observados na população, como hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo, incluindo o diabetes.
Hipertensão arterial: A meta ideal para o diabético é: pressão arterial igual ou inferior a 130/80 mmHg. O tratamento inclui medidas não medicamentosas (perda de peso, atividade física, controle de ingestão de sal e de bebidas alcoólicas, abolir tabagismo) e tratamento medicamentoso quando necessário.
Dislipidemia: A meta ideal para o diabético é: colesterol total inferior a 200 mg/dL, triglicérides inferiores a 150 mg/dL, LDL-C inferior a 100 mg/dL e HDL-C superior a 40 mg/dL em homens e superior a 50 mg/dL em mulheres.
Doenças microvasculares
Neuropatia: Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia. A prevalência da neuropatia diabética atinge níveis elevados com a evolução temporal do diabetes, chegando geralmente a frequências de 50% de lesão neuropática em diferentes grupos de pacientes.
Na maioria dos casos, o acometimento patológico na neuropatia diabética é amplo no organismo, apresentando-se de duas formas principais:
- Polineuropatia sensitiva/motora simétrica
- Neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratório, digestivo, genitourinário)
Menos frequentemente, a lesão neuropática é mais localizada, apresentando-se nas formas de mononeuropatia focal, neuropatia multifocal radicular, neuropatia multifocal multiplexos e plexopatia ou amiotrofia.
O tratamento da neuropatia diabética envolve três principais componentes:
- Controle metabólico: o bom controle metabólico do diabete é o principal fator preventivo da neuropatia
- Tratamento dos sintomas (parestesias) e sinais da neuropatia sensitivo-motora, especialmente da dor neuropática
- Tratamento dos sintomas e sinais de neuropatia autonômica
Nefropatia: A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabete, sendo apresentada atualmente como a principal causa de insuficiência renal crônica em pacientes que necessitam entrar em programas de diálise e transplante renal. A microalbuminúria é o estágio inicial da lesão renal no paciente diabético (nefropatia incipiente), evoluindo em fases mais avançadas para proteinúria (macroalbuminúria) ou nefropatia clínica, com redução progressiva da filtração glomerular.
O tratamento da nefropatia envolve, além do controle glicêmico e do controle intensivo de pressão arterial, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA), bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAII), antagonista de renina plasmática, intervenção dietética com restrição de proteínas e controle de dislipidemia e anemia.
Retinopatia: A retinopatia é a principal causa de cegueira adquirida. O risco de perda visual e cegueira é significativamente reduzido com a detecção precoce, quando alterações irreversíveis retinianas ainda não estão presentes, e o rápido acesso ao tratamento.
A retinopatia diabética tem duas fases evolutivas: não proliferativa e proliferativa. Na primeira, ocorrem alterações vasculares (microaneurismas, hemorragias, extravazamentos) que prejudicam a nutrição e oxigenação da retina. Na fase proliferativa, a neovascularização em resposta à hipóxia agrava a situação, levando a maiores hemorragias, fibrose e descolamento de retina.
O exame de fundo de olho deve ser feito de forma rotineira com periodicidade anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou durante período gestacional. A fotocoagulação de lesões com laser é benéfica para a preservação da visão.
Pé diabético
O pé diabético, com lesões em pés e membros inferiores decorrentes de úlceras, infecções e gangrenas, representa a mais mutilante complicação crônica do DM, com forte impacto social e econômico. As afecções de membros inferiores no paciente diabético envolvem a neuropatia e as lesões vasculares (macro e microvasculares), o que determina uma situação de vulnerabilidade a traumas, ulcerações e infecções que podem progredir para gangrenas e necessidade de amputação.
Hipoglicemia de origem não diabética
A hipoglicemia de origem não diabética tem sido definida como uma síndrome clínica com diversas causas onde as baixas concentrações de glicose plasmática eventualmente levam à neuroglicopenia. Por via de regra, o organismo é nitidamente adepto em manter bastante estáveis as concentrações glicêmicas — em geral, entre 60 e 100 mg/dL (3,3 a 5,6 mmol/L), apesar da ingestão intermitente de alimento.
Tipos de hipoglicemia não diabética
Hipoglicemia pós-prandial (reativa): Ocorre quando as concentrações da glicose sanguínea caem abaixo dos limites normais dentro de 2 a 5 horas depois da refeição. Pode ser causada por uma resposta exagerada ou tardia à insulina causada tanto pela resistência à insulina quanto por GLP-1 elevado; hiperinsulinismo alimentar; glicosúria renal; defeitos nas respostas do glucagon; alta sensibilidade à insulina; ou um raro tumor pancreático de célula beta (insulinoma).
Hipoglicemia de jejum (pós-absortiva): Geralmente está relacionada com uma doença subjacente. Ocorre em resposta por ter ficado sem alimento por 8 horas ou mais e pode ser causada por condições que perturbem a capacidade do organismo de equilibrar a glicose sanguínea, como estados de deficiência hormonal, doença hepática, doença renal, ou certos medicamentos.
Tratamento da hipoglicemia não diabética
O tratamento das alterações hipoglicêmicas envolve dois componentes:
- Alívio dos sintomas neuroglicopênicos pela restauração das concentrações da glicose sanguínea a uma faixa normal
- Correção das causas subjacentes
Para prevenir os sintomas hipoglicêmicos, recomenda-se:
- Ingerir pequenas refeições, com lanches intercalados entre as refeições e à hora de dormir
- Dividir a ingestão de alimentos com carboidrato durante todo o dia
- Evitar ou limitar os alimentos com alto teor de açúcar e carboidratos, principalmente com estômago vazio
- Evitar bebidas e alimentos contendo cafeína
- Limitar ou evitar as bebidas alcoólicas
